Al geruime tijd is er lokaal discussie bij de interpretatie van een deel van de (DBC) beleidsregels door zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Dit heeft lokaal tot discussie geleid bij controle door zorgverzekeraars, waardoor enkele verzekeraars hun controles door COPE hebben laten uitvoeren. Om te kijken waar de verschillende discussiepunten liggen, is er op landelijk niveau een werkgroep gestart waarin vertegenwoordigers van ZN, NVZ en Orde zitten. Over twee controles met betrekking tot parallelliteit is destijds geen overeenstemming bereikt, te weten parallelle DBC's met dezelfde zorgvraag en parallelle DBC's met substantiële meerkosten (40% regeling). Na uitgebreid overleg is voor deze controles een oplossingsrichting uitgewerkt, die past binnen de regelgeving. ZN heeft een circulaire uitgestuurd naar de verzekeraars, waarin de oplossingsrichting voor deze controles zijn uitgewerkt (bijlage ZN 2010 0003): - De DBC controles voor parallelliteit met dezelfde zorgvraag is opgebouwd uit twee lijsten. Lijst A heeft betrekking op de combinatie van verschillende diagnoses, welke NIET samen mogen voorkomen (bijlage 1A). De overige combinaties van verschillende diagnoses mogen dus wel samen voorkomen. Lijst B heeft betrekking op combinaties met dezelfde diagnose die NIET parallel mogen voorkomen (bijlage 1B). - Toepassing van de parallelle DBC's met substantiële meerkosten (40% regeling), waarbij combinaties van DBC's worden uitgesloten die voldoen aan de volgende criteria: - Bij zelfde specialisme DBC combinatie zorgtype 21 met daarnaast opening zorgtype 11 met andere zorgvraag (=diagnose).
- Bij zelfde specialisme DBC combinatie zorgtype 11 met daarnaast opening zorgtype 21 met andere zorgvraag.
- Trauma DBC's voor de specialismen orthopedie en heelkunde.
- Afspraken omtrent de procedurele afhandeling (bijlage 3). |
RSS-feed