Definitie complicatie
De NIV gaat uit van de definitie van een complicatie die de Federatie Medisch Specialisten in overleg met de wetenschappelijke verenigingen van erkende medische specialismen heeft vastgesteld. Deze definitie luidt:
‘Een complicatie is een onbedoelde en ongewenste gebeurtenis of toestand tijdens of volgend op medisch specialistisch handelen, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat aanpassing van het medisch (be-)handelen noodzakelijk is dan wel dat er sprake is van onherstelbare schade. De complicatie is geconstateerd gedurende de behandeling of bij de direct daarop volgende poliklinische controle, dan wel binnen een door de wetenschappelijke vereniging bepaalde periode vanaf het begin van de behandeling. Het resultaat van de feitelijke medisch specialistische behandeling, de waarschijnlijkheid van de complicatie en de eventuele aan- of afwezigheid van schuld zijn niet van belang.’ Door de NIV is de periode beperkt tot 30 dagen na het laatste arts-patiëntcontact. Een poliklinisch traject kan langer zijn.
Registratiesystematiek
De internist registreert de complicaties ontstaan tijdens de zorg voor zijn patiënt. De patiënt wordt geïnformeerd en de complicatie wordt geregistreerd in het individuele patiëntendossier (zie Juridisch kader: WKKGZ, artikel 10 lid 3) en in principe opgenomen in de brief aan de verwijzer. Daarnaast wordt de complicatie geregistreerd in het complicatieregister. Het complicatieregister is een kwaliteitsdocument waar alle complicaties geaggregeerd worden opgeslagen.
Een uitgebreide NIV complicatielijst is beschikbaar inclusief de conversie naar de universele masterclassificatie. De masterclassificatie bestaat uit 3 assen, waardoor het mogelijk is om complicaties te groeperen in hoofdgroepen of in meer detail. Tevens zorgt de masterclassificatie dat de complicatieregistratie specialisme overstijgend wordt. De 3 assen zijn:
- Pathologie (aard van de complicatie in de betekenis van pathologisch substraat)
- Lokalisatie (benoemen lichaamsdeel/systeem/oppervlak)
- Externe factoren en overige kenmerken (zoals verrichting, medicatie)
Qua indeling van ernst is gekozen voor drie categorieën:
1 = herstel zonder schade
2 = herstel met schade
3 = dood
De NIV heeft een complicatielijst waar alle voorkomende complicaties in zijn vastgelegd. Deze geldt voor zowel klinische als poliklinische zorg.
Het complicatieregistratiesysteem is geen onderdeel van het patiëntendossier. Immers dit systeem is onderdeel van het kwaliteitssysteem. Indien de complicatieregistratie als module geïntegreerd is in het EPD dient procedureel vastgelegd te worden dat deze module geen onderdeel is van het patiëntendossier.
Complicatiebesprekingen
Je bespreekt periodiek de complicaties conform de kwaliteitseisen van de NIV. Het kan meerwaarde geven in voorkomende gevallen om dit multidisciplinair te doen.
Juridisch kader voor complicatieregistratie
In opdracht van de NIV heeft Prof. Mr Johan Legemaate het “Beleidsdocument complicatieregistratie” ontwikkeld. Momenteel bestaat er namelijk geen juridisch kader voor complicatieregistratie. Het beleidsdocument beschrijft de voorwaarden die noodzakelijk c.q. bevorderlijk zijn voor het goed functioneren van de complicatieregistratie.
Sinds januari 2016 is de nieuwe Wet Kwaliteit, Klachten en Geschillen in de Zorg (WKKGZ) van kracht. In deze wet is m.n. artikel 10 lid 3 voor de beroepsbeoefenaar van belang:
‘De zorgaanbieder doet aan een cliënt, alsmede een vertegenwoordiger van de cliënt dan wel een nabestaande van de overleden cliënt, onverwijld mededeling van de aard en toedracht van incidenten bij de zorgverlening aan de cliënt die voor de cliënt merkbare gevolgen hebben of kunnen hebben en maakt van de aard en toedracht van incidenten aantekening in het dossier van de cliënt. Tevens wordt aantekening gemaakt van het tijdstip waarop het incident heeft plaatsgevonden en de namen van de betrokkenen bij het incident. Daarbij licht de zorgaanbieder de cliënt tevens in over de mogelijkheden om de gevolgen van het incident weg te nemen of te beperken.’
De NIV is in gesprek met verschillende partijen om de complicatieregistratie beter te laten aansluiten bij ICD10/SNOMED CT.
